Comissão de US da FEBRASGO

FEBRASGO (www.febrasgo.org.br)

Obstetrícia - Padronização de laudos


Sabemos que atualmente uma gama grande de médicos, especialistas ou não, realizam o exame ultrassonográfico obstétrico, muitas vezes comprometendo a acreditação do método. Sendo assim pensamos que um relatório básico nos diversos segmentos do exame obstétrico será de grande valia na melhoria da qualidade e unificação dos parâmetros a serem estudados, aumentadno a confiabilidade do método.
Se você possui ou tem conhecimento de algum programa de editoração de relatórios de exames em ginecologia e obstetrícia, envie-o para esta comissão afim de ser avaliado e validado pela FEBRASGO.

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ou ESTUDO MORFOLÓGICO FETAL

Orientações gerais:
- A Comissão de Ultrassonografia da Febrasgo alerta que a US Obstétrica Morfológica difere da US Obstétrica Simples, como ilustra o quadro abaixo:


US Obstétrica Simples
US Obstétrica Morfológica
Período Ideal
Toda Gestação
20-24s
Sinônimos
Ultra-sonografia Obstétrica, Eco Obstétrica (Transvaginal ou via Abdominal)
Revisão da Anatomia Fetal de 2º trimestre, Ecografia Morfológica Fetal, Pesquisa de Marcadores Ultra-sonográficos de 2º trimestres
Nº de exames na gravidez
Quantas necessárias
Como regra um
Objetivos (parâmetros)
Biometria fetal, localização de placenta, quantidade de líquido amniótico, crescimento fetal
Avaliação de Marcadores para doenças genéticas, Biometria fetal complementar, Descrição detalhada de toda morfologia fetal
Indicação
Para todas gestantes, em diversas fases da gestação
Para todas gestantes para triagem
Fetos de Alto Risco para malformações (maior freqüência)
Quem faz?
Ultra-sonografista Geral, - Ultra-sonografista Gineco / Obstetra
Especialista em Medicina Fetal ou US em Gineco/Obstetrícia
Estudioso de Medicina Fetal (treinamento específico)
Requisitos do Profissional
Conhecimentos básicos de Obstetrícia e Ultra-sonografia
Conhecimentos profundos de Obstetrícia, Ultra- Fisiopatologia Materno-fetal, Diagnóstico Sindrômico fetal, Infecções Congênitas, Teratogênese
Aparelhagem necessária
Ecógrafo
Ecógrafo de alta resolução, preferentemente com Doppler Colorido
Onde fazer?
Clínicas de imagem
Clínicas e consultórios de Referência

- Recomenda-se que seja acompanhada de uma US Obstétrica Simples.
- Recomenda-se que seja realizada de forma sistematizada e seqüencial, de forma que sejam analisados todos segmentos e sistemas fetais, buscando diagnosticar ou descartar o maior número de defeitos estruturais fetais.
- Abaixo é mostrada uma figura com os principais cortes ultrassonográficos recomendados na literatura atual.


Objetivos e finalidades específicas do exame:
- Detecção de defeitos estruturais fetais
- Avaliação de biometria fetal complementar
- Orientar diagnóstico sindrômico

Passos essenciais do exame, que recomendamos constar no relatório descritivo
• Ultrassonografia Obstétrica Simples
• Biometria Complementar
• Cortes ultrassonográficos fundamentais:
- 3 cortes tradicionais da US simples (plano transtalâmico, abdômen, fêmur).
- 3 cortes para avaliação do encéfalo e face (plano transventricular, transcerebelar e lábios/narinas/pálato). Recomeda-se também avaliação da distância interorbital e mandíbula.
- 3 cortes para avaliação da superfície fetal (coluna longitudinal, coluna transversal e parede abdominal).
- 3 cortes para avaliação do coração (quatro câmaras, VE e aorta, VD e art pulmonar).
- 3 cortes para avaliação do tronco fetal (estômago/diafragma/coração, arco aórtico e ductal, rins e bexiga). De forma mneumônica: Aorta, Bexiga, Coração, Diafragma, Estômago, Fígado.
- 3 cortes para avaliação dos membros, (3 ossos membros superiores, 3 ossos membros inferiores, orientação dos pés.
• Todas estruturas devem ser examinadas quanto a forma, simetria (no caso de membros), tamanho (confronto com tabelas de normalidade para a idade gestacional).
• Descrição da morfologia fetal
• Conclusões do exame.

Biometria fetal complementar:
• Avaliação biométrica complementar da cabeça (cerebelo, ventrículos e cisternas, órbitas, mandíbula)
• Avaliação biométrica do abdômen
• Recomenda-se medir pelo menos 1 osso por segmento (exemplo fêmur e tíbia, pé), porém a avaliação subjetiva de simetria e normalidade pode ser utilizada, com a devida experiência do examinador.

Impressão ou conclusão do exame:
• Observações relevantes do exame (descrição de malformações, alterações diversas da normalidade).
• Possibilidades de diagnóstico sindrômico.
• Mencionar limitações do exame. Exemplo: "O Estudo Morfológico não detectou alterações, tendo-se que levar em conta as limitações deste método diagnóstico por imagem, que pode detectar até 80% dos defeitos congênitos, especialmente os maiores."

Recomendações especiais:
1. A comissão recomenda que a avaliação fetal de 2º trim (22-24sem), seja complementada pela medida do colo via transvaginal para rastreamento de trabalho de parto prematuro e pelo Doppler de uterinas para rastreamento de pré-eclâmpsia e restrição intra-uterina do crescimento fetal.

2. Recomenda-se o amplo uso do mapeamento doppler colorido durante a avaliação morfológica fetal, para tanto a utilização deste recurso ser remunerada separadamente do exame.

3. Diante da prevalência e magnitude das cardiopatias congênitas na morbidade perinatal, que avaliação cardíaca no Estudo Morfológico seja o mais completa possível, entendendo-se que os cortes básicos devem fazer parte da formação de todos ultrassonografistas que estudam e fazem a avaliação morfológica fetal. Esta avaliação cardíaca, segundo a ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) deve ser realizada em populações de baixo risco, reservando-se a ecocardiografia fetal para quando o risco superar aquele esperado para populações de baixo risco. Entretanto, a avaliação cardíaca fetal exige formação e tempo de exame que justificam remuneração adequada, acrescida ao valor da ultrassonografia morfológica. Na impossibilidade de adequada avaliação cardíaca no US morfológico ou a suspeita de malformação estrutural deve-se indicar a complementação por ecocardiografia fetal com doppler colorido.


Modelo (exemplo):

ECOGRAFIA OBSTÉTRICA COM ESTUDO MORFOLÓGICO FETAL
Feto único, em situação _ e apresentação _, com dorso _.
Movimentos corporais e batimentos cárdio-fetais presentes.
Placenta com implantação _, corporal.
Cordão umbilical contendo 3 vasos, tendo sua implantação aparentemente central.
Líquido amniótico em quantidade normal. ILA= _cm.

BIOMETRIA FETAL BÁSICA: Medida (Valor de Ref)
Diâmetro Biparietal: _ cm
Circunferência Cefálica: _ cm
Circunferência Abdominal: _ cm
Comprimento Fêmures: _ cm

BIOMETRIA FETAL COMPLEMENTAR

Diâm. Transv. Cerebelar: _ cm
Diâm. Cisterna Magna: _ cm (VR até 1,0cm)
Prega Nucal: _ cm (VR até 0,6cm)
Diâm. Corno Post. Ventr.Lateral: _ cm (VR até 1,0cm)
Diâm. Interorbital: _ cm
Comprimento do Osso Nasal: _ cm (VR >= 0,5cm)
Comprimento Úmeros: _ cm
Comprimento Rádios: _ cm
Comprimento Tíbias: _ cm
Comorimento Pés: _ cm
Peso estimado: _ g (+/- 15%)

DESCRIÇÃO MORFOLÓGICA:
CABEÇA e COLUNA VERTEBRAL
Crânio com aspecto normal, sem defeitos de fechamento aparentes.
Face com conformações normais.
Não se observam sinais de fendas lábio/palatina neste exame.
Encéfalo, fossa posterior e região cervical com morfologia preservada.
Coluna vertebral sem defeitos de fechamento aparentes.

TÓRAX
Pulmões com textura homogênea e ecogenicidade normal.
Situs solitus.
Área cardíaca ocupando cerca de 1/3 da circunferência torácica (normal).
Coração examinado segundo protocolo da ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology), não se detectando malformações.
Batimentos cárdio-fetais rítmicos, com frequência de _ bpm.

ABDÔMEN
Órgãos intra-abdominais habitualmente identificáveis pelo método com aspecto normal, não se constatando visceromegalias.
Rins tópicos, com dimensões normais para a idade gestacional, sem dilatação dos sistemas coletores.
Bexiga visibilizada, sem alterações intrínsecas aparentes.

SUPERFÍCIE FETAL E MEMBROS
Não se detectam defeitos de fechamento da parede abdominal.
Genital externo com aparência normal, morfologicamente _.
Foram visibilizados os 4 membros fetais. Têm proporções normais para a idade gestacional, não se detectando malformações.

CONCLUSÕES e RECOMENDAÇÕES:
Gestação de _ semanas, com crescimento adequado para a Idade Gestacional (percentil próximo ao 50), de acordo com a DUM (_) e exames ecográficos anteriores.
O Estudo Morfológico não detectou alterações, tendo-se que levar em conta as limitações deste método diagnóstico por imagem, que pode detectar até 80% dos defeitos congênitos, especialmente os maiores.


ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA SIMPLES

Orientações gerais :
- A Comissão de Ultrassonografia da Febrasgo recomenda que seja expresso no laudo se o exame atual deve servir para datação da gestação, considerando-se a data da última menstruação (DUM), exames anteriores e margem de erro na predição da idade gestacional. Esta margem de erro da estimativa da Data Povável do parto (40 semanas) do exame de referência se manterá ao longo da gestação.
- A data da última menstruação (DUM) tem uma margem de erro aproximada de +/- 3 dias, decorrentes das vitalidades do óvulo após a ovulação e dos espermatozóides.
- A US no primeiro trimestre tem margem de erro na estimativa da idade gestacional de +/- 4 dias, sendo que, dependendo da resolução do aparelho e da precisão da medida na fase embrionária, deve-se preferir uma US realizada de 11 a 13+6, onde os limites anatômicos são mais definidos.
- Uma vez determinado que uma ultrassonografia precoce datará a gestação, o ultrassonografista pode calcular a data provável do parto (DPP-eco) que orientará o acompanhamento obstétrico da gestação.
- Caso um exame anterior ou a DUM estejam datando mais corretamente a gestação, recomenda-se uma análise do crescimento fetal para a idade gestacional, através do percentil de crescimento.
- Na determinação do percentil de crescimento fetal, recomenda-se utilização de tabelas de peso que representem melhor a população brasileira, decorrentes de bancos de dados nacionais ou que sabidamente traduzam o biótipo de nossa população. São exemplos as curvas de Lubchenco e Pastore.
- A comissão alerta que a medida de circunferência abdominal (CA) não deve ser levada em consideração na estimativa da Idade gestacional, entretanto é a principal medida biométrica na avaliação de crescimento fetal.
- A Ultrassonografia Obstétrica Simples não tem finalidade de avaliação morfológica detalhada, o que deve ser realizado através da US Morfológica ou Estudo Morfológico Fetal.


Objetivos e finalidades específicas do exame:
- Avaliação do posicionamento fetal no útero
- Avaliação dos batimentos cardio-fetais
- Avaliação do crescimento fetal
- Avaliação da placenta e líquido amniótico (qualitativa e/ou quantitativa).
- Avaliação sumária da morfologia fetal, especialmente para detecção de defeitos congênitos maiores.

Passos essenciais do exame, que recomendamos constar no relatório descritivo
Número de fetos, posição no útero, batimentos cárdio-fetais.
Localização da placenta. Descrever anormalidades.
Avaliação do líquido amniótico. Descrever anormalidades.

Biometria fetal sumária segundo Hadlock:
Avaliação biométrica da cabeça (diâmetro biparietal e circunferência cefálica)
Avaliação biométrica do abdômen (circunferência abdominal)
Comprimento do fêmur.

Impressão ou conclusão do exame:
Idade gestacional. Mencionar embasamento do cálculo (DUM, exames anteriores, data de US prévio específico, data provável do parto calculada anteriormente).
Percentil de crescimento.
Observações relevantes do exame (descrição de malformações, alterações diversas da normalidade).


Modelo (exemplo)

ECOGRAFIA OBSTÉTRICA SIMPLES


Feto único, em situação _ e apresentação _, com dorso à _.
Movimentos corporais e batimentos cárdio-fetais presentes (_ bpm).
Placenta com implantação _.
Líquido amniótico em quantidade _.
A avaliação da anatomia fetal não demonstrou alterações maiores no presente estudo.*

BIOMETRIA FETAL:

Diâmetro Biparietal: _ cm
Circunferência Cefálica: _ cm
Circunferência Abdominal: _ cm
Comprimento Fêmures: _ cm
Peso estimado: _ g (+/- 15%)

IMPRESSÃO:
Gestação de _ semanas, com crescimento adequado para a Idade Gestacional (percentil próximo ao _), de acordo com a DUM (_) e exames ecográficos anteriores.
* Este exame não tem finalidade de avaliação morfológica detalhada.

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA INICIAL ou EMBRIONÁRIA
(até 10+6 semanas)

Orientações Gerais:
- Deve-se preferir a via transvaginal na fase embrionária.
- Recomendamos utilização da mesma unidade de medida em todo laudo (mm ou cm).
- Nas gestações gemelares deve-se fazer diagnóstico de corionicidade sempre que possível.
- Os sinais de mau prognóstico de gestações iniciais devem ser mencionados, tais como vesícula vitelínica hidrópica, desproporção entre diâmetro do saco gestacional e CCN, frequência e ritmo cardíacos anormais para a idade gestacional, malformações embrionárias.
- Na aquisição de imagens deve-se procurar magnificação adequada da imagem para melhor avaliação morfológica e aferição biométrica, procurando-se evitar os possíveis erros de aferição do CCN, mais frequentes na fase embrionária.

Objetivos do exame:
- Identificação e descrição do saco gestacional no interior do útero
- Identificação e descrição do embrião (ões)
- Identificação dos batimentos cárdio embrionários.
- Avaliação do tecido corial e eventuais hematomas subcoriônicos
- Avaliação sumária da morfologia embrionária, correlacionando com a idade gestacional.
- Datação da gestação através de confrontação da data da última menstruação com a sono embriologia.

Passos essenciais do exame, que recomendamos constar no relatório descritivo:
- Número e características do saco gestacional.
- Em cada saco gestacional descrever a presença de embrião, número e batimentos cardíacos.
- Presença e características da vesícula vitelínica.
- Avaliar anexos uterinos e, caso identificado, localização e características do corpo-lúteo.
- Impressão com idade gestacional, concordância ou não com a idade menstrual, tipo de gestação (única ou gemelar),

PARÂMETROS BIOMÉTRICOS RECOMENDADOS
Diâmetro médio do saco gestacional
Comprimento crânio nádega (CCN)
Diâmetro da vesícula vitelínica

Exemplo de laudo:

ECOGRAFIA OBSTÉTRICA TRANSVAGINAL (EMBRIONÁRIA)

Útero contendo saco gestacional com contornos regulares
Foi identificado embrião com batimentos cardíacos rítmicos.
Frequência cardíaca de _ bpm.
Diâmetro médio do saco gestacional de _mm.
Comprimento crânio caudal de _mm.
Vesícula vitelina medindo _mm, sem alterações patológicas aparentes.
Tecido corial com aspecto normal.
Anexos sem particularidades ao exame ecográfico.
Corpo-lúteo visibilizado no ovário _.

IMPRESSÃO:
Sono embriologia compatível com gestação de _ semanas de evolução, de acordo com a DUM de _, com DPP estimada para _.

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